Information Request Form

* — field required

Розпорядник інформації * (найменування розпорядника інформації)

Запитувач

фізична особа * (ім'я фізичної особи)

юридична особа * (прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) представника організації - для юридичних осіб)

об'єднання громадян без статусу юридичної особи * (найменування об'єднання громадян без статусу юридичної особи)

поштова адреса (місцезнаходження) *

адреса електронної пошти *

номер телефону запитувача *

ЗАПИТ НА ІНФОРМАЦІЮ

Відповідно до Закону України "Про доступ до публічної інформації" прошу надати * (загальний опис інформації або вид, назва, реквізити чи зміст документа)

Запитувану інформацію прошу надати у визначений законодавством строк (необхідне зазначити):

на поштову адресу: *

на електронну адресу: *

за телефоном/факсом: *

Дата

власне ім'я та ПРІЗВИЩЕ *